Domanda di ammissione

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DOMANDA DI FREQUENZA

 

Il sottoscritto ___________________________________nato il ____________________

 

a ______________________ Prov. __________ stato civile _______________________

 

Via/Piazza ________________________ n.___Comune di ._______________ CAP ____

 

Codice fiscale _________________________Recapiti telefonici _____________________

 

PER

 

Il signor ___________________________________nato il ____________________

 

a ______________________ Prov. __________ stato civile _______________________

 

Via/Piazza ________________________ n.___Comune di ._______________ CAP ____

 

Codice fiscale _________________________Recapiti telefonici _____________________

 

Chiede

Di poter frequentare il CENTRO DIURNO INTEGRATO di

 

ALBINO RANICA VERTOVA VILLA DI SERIO

 

Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato

 

Dichiara inoltre che :

  • La retta verrà corrisposta dal signor ______________________ nato a ______il_________ Residente in ______________________ Cap_______Via_______________________n.__ recapiti telefonici_______________________grado di parentela_____________________ dati documento di riconoscimento _____________________________________________ che sottoscrive la presente domanda.

  • La persona di riferimento a cui indirizzare comunicazioni ed informazioni socio-sanitarie è il Signor_____________________________________, Via_________________________ Comune __________________ CAP _______ Recapiti: tel._______________________ e-mail_______________________________, fax_______________________________

Allega alla domanda:

  • Certificato di residenza e stato famiglia (autocertificazione)

  • Fotocopia carta d’identità, codice fiscale, tessera sanitaria ed esenzioni ticket

  • PAI redatto dall’Assistente Sociale di riferimento, contenente la proposta articolata

  • Scheda sanitaria a cura del medico curante, compilata su apposito modulo.

 

All’atto della visita di valutazione presso il CDI, si prega di consegnare:

  • Eventuale altra documentazione sanitaria importante

  • Fotocopia del verbale di riconoscimento dell’invalidità e della L. 104/92

  • N. 1 foto tessera

 

Data

IN FEDE

 

______________________________ ______________________________

(FIRMA DELL’INTERESSATO) (FIRMA DEL RICHIEDENTE)

Attività

Lunedì 9 Dicembre

Mattino

Uscita al mercato, lettura del giornale per chi resta al Centro.

Pomeriggio

Ginnastica di gruppo con fisioterapista e attività con educatrice in piccolo gruppo.

Martedì 10 Dicembre

Mattino

Fisioterapia e lettura giornale con approfondimenti.

Pomeriggio

Tombola con volontarie e attività in piccolo gurppo con educatrice.

Mercoledì 11 Dicembre

Mattino

Fisioterapia, lettura del giornale e uscita con volontaria.

Pomeriggio

Laboratorio manuale di addobbi natalizi.

Giovedì 12 Dicembre

Mattino

Fisioterapia, lettura del giornale ed uscita con volontaria.

Pomeriggio

Prove canti per Santa Messa di Natale.

Venerdì 13 Dicembre

Mattino

Ginnastica in piccolo e grande gruppo, lettura del giornale con educatrice.

Pomeriggio

Discussione sui giochi di una volta con MARIKA del CAG DI VILLA DI SERIO

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Sabato 14 Dicembre

Mattino

Fisioterapia ed uscita con le volontarie.

Pomeriggio

Lettura del giornale.

Immagini

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