Domanda di ammissione

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DOMANDA DI FREQUENZA

 

Il sottoscritto ___________________________________nato il ____________________

 

a ______________________ Prov. __________ stato civile _______________________

 

Via/Piazza ________________________ n.___Comune di ._______________ CAP ____

 

Codice fiscale _________________________Recapiti telefonici _____________________

 

PER

 

Il signor ___________________________________nato il ____________________

 

a ______________________ Prov. __________ stato civile _______________________

 

Via/Piazza ________________________ n.___Comune di ._______________ CAP ____

 

Codice fiscale _________________________Recapiti telefonici _____________________

 

Chiede

Di poter frequentare il CENTRO DIURNO INTEGRATO di

 

ALBINO RANICA VERTOVA VILLA DI SERIO

 

Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato

 

Dichiara inoltre che :

  • La retta verrà corrisposta dal signor ______________________ nato a ______il_________ Residente in ______________________ Cap_______Via_______________________n.__ recapiti telefonici_______________________grado di parentela_____________________ dati documento di riconoscimento _____________________________________________ che sottoscrive la presente domanda.

  • La persona di riferimento a cui indirizzare comunicazioni ed informazioni socio-sanitarie è il Signor_____________________________________, Via_________________________ Comune __________________ CAP _______ Recapiti: tel._______________________ e-mail_______________________________, fax_______________________________

Allega alla domanda:

  • Certificato di residenza e stato famiglia (autocertificazione)

  • Fotocopia carta d’identità, codice fiscale, tessera sanitaria ed esenzioni ticket

  • PAI redatto dall’Assistente Sociale di riferimento, contenente la proposta articolata

  • Scheda sanitaria a cura del medico curante, compilata su apposito modulo.

 

All’atto della visita di valutazione presso il CDI, si prega di consegnare:

  • Eventuale altra documentazione sanitaria importante

  • Fotocopia del verbale di riconoscimento dell’invalidità e della L. 104/92

  • N. 1 foto tessera

 

Data

IN FEDE

 

______________________________ ______________________________

(FIRMA DELL’INTERESSATO) (FIRMA DEL RICHIEDENTE)

Attività

Lunedì 15 Luglio

Mattino

Uscita al mercato e lettura del giornale.

Pomeriggio

Ginnastica di gruppo e attività con educatore in piccolo gruppo e canti per finire la giornata in allegria.

Martedì 16 Luglio

Mattino

Fisioterapia e lettura giornale con approfondimenti.

Pomeriggio

Tombola con volontarie ed attività in piccolo gruppo con educatrice

Mercoledì 17 Luglio

Mattino

Fisioterapia e lettura del giornale.

Pomeriggio

Laboratorio manuale.

Giovedì 18 Luglio

Mattino

Fisioterapia, lettura giornale, attività manuale e uscita con volontaria.

Pomeriggio

Laboratorio di sollecitazione cognitiva con educatore e uscita al aprco degli Alpini di Nembro.

Venerdì 19 Luglio

Mattino

Ginnastica di gruppo, lettura giornale.

Pomeriggio

Incontro con ragazza del CAG.

Sabato 20 Luglio

Mattino

Fisioterapia ed uscita con volontarie

Pomeriggio

Lettura giornale

Immagini

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