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Domanda di ammissione

DOMANDA DI FREQUENZA

 

Il sottoscritto ___________________________________nato il ____________________

 

a ______________________ Prov. __________ stato civile _______________________

 

Via/Piazza ________________________ n.___Comune di ._______________ CAP ____

 

Codice fiscale _________________________Recapiti telefonici _____________________

 

PER

 

Il signor ___________________________________nato il ____________________

 

a ______________________ Prov. __________ stato civile _______________________

 

Via/Piazza ________________________ n.___Comune di ._______________ CAP ____

 

Codice fiscale _________________________Recapiti telefonici _____________________

 

Chiede

Di poter frequentare il CENTRO DIURNO INTEGRATO di

 

ALBINO RANICA VERTOVA VILLA DI SERIO

 

Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato

 

Dichiara inoltre che :

  • La retta verrà corrisposta dal signor ______________________ nato a ______il_________ Residente in ______________________ Cap_______Via_______________________n.__ recapiti telefonici_______________________grado di parentela_____________________ dati documento di riconoscimento _____________________________________________ che sottoscrive la presente domanda.

  • La persona di riferimento a cui indirizzare comunicazioni ed informazioni socio-sanitarie è il Signor_____________________________________, Via_________________________ Comune __________________ CAP _______ Recapiti: tel._______________________ e-mail_______________________________, fax_______________________________

Allega alla domanda:

  • Certificato di residenza e stato famiglia (autocertificazione)

  • Fotocopia carta d’identità, codice fiscale, tessera sanitaria ed esenzioni ticket

  • PAI redatto dall’Assistente Sociale di riferimento, contenente la proposta articolata

  • Scheda sanitaria a cura del medico curante, compilata su apposito modulo.

 

All’atto della visita di valutazione presso il CDI, si prega di consegnare:

  • Eventuale altra documentazione sanitaria importante

  • Fotocopia del verbale di riconoscimento dell’invalidità e della L. 104/92

  • N. 1 foto tessera

 

Data

IN FEDE

 

______________________________ ______________________________

(FIRMA DELL’INTERESSATO) (FIRMA DEL RICHIEDENTE)