DOMANDA DI FREQUENZA
Il sottoscritto ___________________________________nato il ____________________
a ______________________ Prov. __________ stato civile _______________________
Via/Piazza ________________________ n.___Comune di ._______________ CAP ____
Codice fiscale _________________________Recapiti telefonici _____________________
PER
Il signor ___________________________________nato il ____________________
a ______________________ Prov. __________ stato civile _______________________
Via/Piazza ________________________ n.___Comune di ._______________ CAP ____
Codice fiscale _________________________Recapiti telefonici _____________________
Chiede
Di poter frequentare il CENTRO DIURNO INTEGRATO di
ALBINO RANICA VERTOVA VILLA DI SERIO
Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato
Dichiara inoltre che :
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La retta verrà corrisposta dal signor ______________________ nato a ______il_________ Residente in ______________________ Cap_______Via_______________________n.__ recapiti telefonici_______________________grado di parentela_____________________ dati documento di riconoscimento _____________________________________________ che sottoscrive la presente domanda.
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La persona di riferimento a cui indirizzare comunicazioni ed informazioni socio-sanitarie è il Signor_____________________________________, Via_________________________ Comune __________________ CAP _______ Recapiti: tel._______________________ e-mail_______________________________, fax_______________________________
Allega alla domanda:
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Certificato di residenza e stato famiglia (autocertificazione)
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Fotocopia carta d’identità, codice fiscale, tessera sanitaria ed esenzioni ticket
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PAI redatto dall’Assistente Sociale di riferimento, contenente la proposta articolata
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Scheda sanitaria a cura del medico curante, compilata su apposito modulo.
All’atto della visita di valutazione presso il CDI, si prega di consegnare:
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Eventuale altra documentazione sanitaria importante
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Fotocopia del verbale di riconoscimento dell’invalidità e della L. 104/92
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N. 1 foto tessera
Data
IN FEDE
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(FIRMA DELL’INTERESSATO) (FIRMA DEL RICHIEDENTE)
